2023年江苏南京，男子买了一份重疾险，每年保费一万多，保额30万，三年后，男子

2023年江苏南京，男子买了一份重疾险，每年保费一万多，保额30万，三年后，男子被确诊为右肺下叶恶性肿瘤，但保险公司却拒绝赔付，理由是男子投保前已经查出右肺有肺结节，此次发病不是“首次发病”，不符合保险合同中的约定。后男子将保险公司告上了法庭，要求其按约支付理赔金。法院这样判了。

2019年，对李剑来说挺平常。公司组织的年度体检，他照常参加，身体一向没什么大毛病。可这次，体检报告上“右肺数个结节”几个字，像块石头砸在他心上，挺不是滋味。好在医生说结节不大，多半是良性，定期复查就行，不用太紧张。

他将信将疑，又换了家医院检查，结果一样，这才松了口气。不过，这突如其来的健康小插曲，也让李剑开始琢磨起来：年纪不小了，身体一年不如一年，万一真得了什么大病，家里的经济条件怕是顶不住。

为了给将来多一道保障，他思来想去，一咬牙，在2020年4月给自己买了份重疾险，每年交保费10353元，保额30万。

合同上白纸黑字写着，如果因为意外或者“首次发病”并确诊合同里说的大病，保险公司就赔钱，后续保费也免了。这份合同，寄托着李剑对未来的指望，也让他觉得，总算有了点对抗风险的底气。

一晃三年过去，到了2023年9月，李剑又去体检。拿到报告，看到右肺下叶的阴影，他心里咯噔一下，有种不好的预感。不幸的是，这预感成真了，切片化验结果是右肺下叶恶性肿瘤。这诊断如晴天霹雳，李剑整个人都懵了。

但很快，他想起了三年前那份重疾险，至少经济上的压力能轻不少。他带着所有病历资料，满怀希望地找到保险公司理赔。谁知，对方竟然拒赔！保险公司的理由是：李剑2019年就查出右肺有结节，所以这次的恶性肿瘤跟以前的结节有关系，不属于合同约定的“首次发病”。

李剑的心一下子凉了半截，他想不通：2019年查出的是良性结节，后来几年复查也一直是良性，怎么现在新冒出来的恶性肿瘤就不是“首次发病”了，任凭他怎么解释，保险公司都一口咬定他投保前就“发病”了，这肺癌不赔。

原来，合同里对“首次发病”这个关键概念的定义模糊不清，成了拒赔的“隐形条款”。不少人买重疾险时，容易被销售说得天花乱坠，加上合同条款又多又专业，很难逐字逐句去抠那些可能藏着“猫腻”的细节。像李剑这样，病了却遇上理赔难的，其实并不少见。

难道辛辛苦苦交了三年的保费，就这么打水漂了，李剑不甘心。他觉得自己是弱势一方，跟保险公司掰扯，估计也掰扯不赢。但这口气实在咽不下。琢磨再三，他决定拿起法律武器，把保险公司告上了法庭，要求对方按合同赔钱。

李剑这边说得很明白：2019年发现的右肺结节，包括后来几次复查，诊断都是良性，而且2020年投保时，也如实告诉保险公司了。他这次确诊的右肺恶性肿瘤，跟之前的良性肺结节性质完全不同，理应算作合同里的“首次发病”。

当事人得讲诚信，全面履行合同义务，保险公司不该玩文字游戏。保险公司则坚持说，李剑投保前就查出右肺有结节，后来也按医嘱定期复查，肺结节本身就有癌变风险，所以可以认定他投保前就已经“发病”，这次的恶性肿瘤不属于“首次发病”，保险公司不用赔。

虽然李剑2019年确实查出右肺有结节，但肺结节和恶性肿瘤之间，并不是必然的因果关系，良性结节也不一定会变成恶性肿瘤，法院最终认定，保险合同里说的“首次发病”，应该理解为李剑在2023年被确诊为右肺下叶恶性肿瘤这一次。法院判决保险公司必须按照合同约定，向李剑支付理赔金。

这案子无疑给整个保险市场提了个醒。设计产品、制定合同，条款必须透明、清晰，该告诉消费者的义务要尽到，别再搞什么“文字游戏”和概念模糊。只有这样，才能真正赢得消费者的信任，行业才能健康发展。

而对我们普通消费者来说，这更是一堂生动的风险教育课。买保险，绝不能只看保额高低，也不能贪小便宜，更不能只听销售的一面之词。

我们必须擦亮眼睛，仔仔细细阅读和理解保险合同的每一个条款，特别是承保范围、除外责任以及关键概念的定义。万一将来真遇上不合理的拒赔，也一定要勇敢拿起法律武器，通过正当途径维护自己的合法权益。

信源：南京零距离