湖南衡阳，女子每年都花4000多元给自己买保险，结果连续买了10年，得了肿瘤后，向保险公司申请理赔，却遭到了保险公司的拒绝。保险公司的理由是女子得的是交界性肿瘤，不属于恶性肿瘤，不属于理赔范围。女子不服，与保险公司理论未果，一怒之下将保险公司告上法庭，法院这样判！ 据报道，2015年向女士身边有朋友因为一场大病，家里的积蓄被掏空，甚至不得不卖房筹钱。那种“病不起”的现实，让她第一次认真考虑保险。那时的她刚三十多岁，家境普通，每一笔钱都要精打细算。 但她咬咬牙，从每年的积蓄里拿出四千多元，买下一份寿险，并附加一份保额18万元的重大疾病险，签字的那一刻，她心里有种踏实感：哪怕将来遇到什么变故，至少不会让家人背上沉重的负担。 转眼七年过去，2022年，她开始觉得左腿膝盖有些异常。起初以为是劳累，但疼痛越来越频繁，检查结果让她心头一紧，骨巨细胞瘤。 那段日子，她经历了漫长的手术与恢复，但每次想到理赔金，心里都会生出一点支撑生活的力量。她坚信，自己十年的投入，不会白费。 可在2025年1月，术后复查的那天，熟悉的胀痛感又一次袭来。检查结果如当头一棒，左胫骨骨巨细胞瘤术后复发，出院记录上那行字清晰得刺眼：“肿瘤属交界性肿瘤，细胞丰富，建议随诊，警惕再次复发或转移。” 拿着诊断书，她心想：复发了，说明病情严重啊，这肯定符合重大疾病理赔标准， 于是她整理好病历、缴费证明、出院诊断等材料，自信地向保险公司递交了理赔申请。她以为这只是走个流程，钱很快就能到账。 可几天后，一通电话彻底击碎了她的幻想。“女士，根据合同，交界性肿瘤不属于恶性肿瘤的保障范围，因此不予理赔。”那一刻她握着电话，浑身都在发抖。十年的信任、每年的付出，换来的竟是一句事先没人解释清楚的“免责条款”。 她质问客服：“你们业务员当初说的是‘确诊重大疾病就赔’，现在我确诊了，还复发了，你们凭什么不赔？”对方冷冷回应：“合同写得很清楚，保障的是恶性肿瘤。” 事实上在医学上，交界性肿瘤确实是一类特殊的病变，它介于良性和恶性之间，虽然恶性程度低，但具有一定的侵袭性和复发风险。而保险合同里常常只写“恶性肿瘤”，却不解释这个中间地带的疾病该怎么处理。 更关键的是保险合同属于格式条款，也就是由保险公司提前拟好，消费者签字即可的那种。很多人购买时根本不会逐条抠字，更不会有人特意去问“交界性肿瘤理不理赔”。 向女士当年也一样，业务员只是一再强调保障力度，却从未说明这种模糊地带的情况。 对此向女士心里有了决定，起诉保险公司，庭审那天她提前三个小时起床。因为术后腿部不便，女儿一路搀着她走进法庭。对面是西装笔挺的保险公司律师，气势逼人；而她这边，只有一本翻得起毛的保险合同和厚厚的病历资料。 法官提问保险公司：“是否在签约时明确告知交界性肿瘤不属于理赔范围？” 律师支支吾吾，拿不出任何书面证明，相反向女士当庭出示了十年来一笔不落的保费缴纳流水，整整一摞账单拍在桌上，法庭一阵寂静。 法院经过审理后，认定这份保险合同属于格式条款，而对于“恶性肿瘤”定义的解释存在模糊空间。根据《保险法》第30条的规定：如果合同条款存在两种以上解释，应当作出有利于被保险人的解释。 保险公司既没有在签约时明确解释“交界性肿瘤”不赔，也无法证明自己尽了说明义务，因此拒赔理由站不住脚。最终一审法院判决，保险公司应支付18万元重大疾病保险金；同时免除向女士自确诊之日起的剩余保费。 然而保险公司不服判决，火速提起上诉，理由是“一审混淆了医学定义与合同约定，交界性肿瘤本就不属于恶性肿瘤，不需要额外排除”。他们甚至提交了投保公证书，想证明当初已尽到解释说明义务。 但二审法院审查后发现，合同对疾病范围并未明确写清，证据也不足以说明保险公司有告知行为，于是二审法院维持原判，驳回上诉。这场官司历时数月，向女士在病痛与诉讼中两头奔波，最终得到的不仅是18万元的理赔款，更是一份对抗不公平条款的勇气。 其实这样的案例并不少见，近年来，重大疾病理赔纠纷越来越多，很多消费者在签约时根本不会想到某些医学术语会成为理赔障碍。而保险公司往往利用这种信息差，拒赔时一口咬定“合同写得很清楚”，消费者维权难度很大。 每一份保险，都承载着人们对未来的期望和安全感。保险的本意是“雪中送炭”，而不是在最需要帮助的时候，用一纸模糊的条款把人挡在门外。 向女士的这场官司是她个人的胜利，更是对整个行业的一次警示。保险公司该反思：合同不是文字游戏，解释不清的模糊条款，不该成为拒赔的借口。消费者也该意识到：法律是你最后也是最有力的后盾。 案件来源：裁判文书网、湖南省衡阳市中级人民法院
