张锡纯认为，如果只补不升，那些补药根本施展不开，没效果！张锡纯在《医学衷中参西录》里提出一个很核心的观点：很多看起来是阳虚、怕冷、气短的问题，其实根源不在“虚”本身，而在“大气下陷”。在他的理论里，周身的热力，全靠心阳和肺阳宣发，而心肺的阳气又依赖胸中的“大气”托着。如果大气掉下去了，心肺阳气就像断电一样，怎么补都补不起来。所以他提出“阳升陷汤”，目的就是一边扶阳，一边把掉下去的大气重新升起来，让气机恢复正常运转。张锡纯的方子虽然简单，但结构很巧。黄耆在方中主要作用是托举胸中下陷的大气，为心肺阳气提供支撑，是方中升举之要药；干姜与桂枝具有温阳发散的作用，能够振奋心肺阳气、恢复气机运行；当归身活血行血，使血行通畅，从而促进阳气随血运行于全身；甘草起到调和诸药、缓急和中的作用，使整个方剂运行协调稳定。此方非单纯温补之法，而是以升举为先，辅以温阳扶助，使补益与升提相结合，实现扶阳而不滞、升中有补、补中兼升的整体治疗效果。张锡纯反复强调，如果只补不升，大气还是在下面趴着，那些补药根本施展不开，药吃得再多，人还是冷、虚、没力气。在他的医案里，那个十几岁的孩子就是典型例子。孩子整天心口冷、背紧、怕冷，吃什么都不消化，还动不动就喘不上气。别人看见这种情况，多半会认为是“体质太寒”，于是用各种温热的药去补，但孩子吃了半天完全没反应，一点热象都没有。张锡纯把脉一看，脉微弱、迟、偏沉，马上判断：不是补不够，是胸中大气下陷，心肺阳气被压得动不了。于是直接用阳升陷汤。五剂下去，短气明显缓和，身上那股冷劲也散了不少。再调了一下剂量继续服用，孩子完全恢复。张锡纯还让他后面吃点硫黄巩固阳气，这也是他当时常用的做法。另一个医案是五十多岁的人，因为大怒之后腹泻了一个月。表面看是情绪伤肝、肝克脾所致，但症状停了之后，胸口还是满满闷闷，吃东西也不消化。更麻烦的是，他吃了很多“理气”或“助消化”的药，只要药里有一点点破气成分，胃口更差、闷得更厉害。到后来，整个人气息软、声音低、容易心口发凉。张锡纯把脉之后发现脉沉、细、弱，又迟，这就不是普通的脾胃虚弱，而是“大气下陷，加上上焦阳虚”。如果继续用破气药，等于把胸中的气推得更往下走，反而更糟。他用了阳升陷汤后，十剂就大为好转，胸口不闷了、胃口也开了。这个患者后来又因为生气复发，找了其他医生加厚朴想“理气”。结果厚朴一加，胸口不仅没通，小腹还沉坠疼痛，一整晚睡不着。厚朴本来是好药，但性偏沉降，对大气本来就下陷的人来说，就是雪上加霜。等他再次回头用张锡纯的原方，情况很快又稳定下来。通过这个医案，张锡纯特别提醒：辨证时不要光看“气滞”“满闷”这类表象，要先判断气机的方向。如果本来就在往下陷，再用走沉降的药，问题只会恶化。从张锡纯的观点来看，很多现代人常见的“心口发凉、短气、没精神、吃东西不消化、容易背冷、动一下就累”这些症状，很容易被解释成“体质虚弱”“脾胃虚寒”。但若大气下陷这个核心问题没被看见，治法常常走偏。尤其是那种越治越虚、越补越不吸收的人，往往更要考虑是不是气机方向被压错了。张锡纯的经验就是：补之前先让气机抬头，让胸中的阳气有空间放出来。 淄博·广成中医
