张锡纯认为，治不好问题不在药，而在于病邪“卡的位置”没找对！很多人读《伤寒论》时，会觉得有些病说不清楚：明明不像表证，也不像里证，寒热一阵一阵地来，用发汗药不对，用清里药也不对。张锡纯认为，问题不在药，而在于病邪“卡的位置”没找对。这类病，大多卡在一个很关键的地方——膜。张锡纯说的“膜”，不是指一张皮，而是人体里到处都有的那种包裹、分隔、连通脏腑的膜状组织。比如胸腔、腹腔里的膜，脏器外面的膜，肌肉之间的膜，这些连成一整张网。很多气血、水液，其实就是在这些膜之间走的。所以一旦邪气钻进这些地方，又没完全进脏腑，就会出现那种不上不下、反复发作的症状。先说妇女“热入血室”这类情况。张锡纯认为，这不是简单的发热，也不是普通的妇科问题。外感之后，邪气进了下焦的膜网，影响了血的运行，血一滞，卫气每天运行到这里，就会被挡住。挡住了，正邪一冲，就觉得发冷、发热；冲完了，症状又停。所以寒热发作特别有规律，看起来很像疟疾。这个时候，用小柴胡汤的目的，不是退烧，而是把这层膜给疏通开，让气血重新走顺，寒热自然就不来了。再看“阳微结”这种情况。伤寒几天后，头上出汗，怕冷，手脚凉，心口发堵，不想吃饭，大便还干。很多人一看手脚冷，就以为是阴证。张锡纯说，这正是容易误诊的地方。真正的阴证，是一点汗都没有的。现在还能出汗，说明阳气还在，只是被堵住了。堵在哪里？还是在表里之间的膜层里。外出不去，内进不深，就形成这种别扭状态。小柴胡汤的作用，就是把这层堵住的地方松开，而不是一味温补或猛攻。再说一个临床上很常见的问题：柴胡证被误下。张锡纯并不一味强调“不能下”，而是强调“下后怎么处理”。如果下完之后，寒热、呕吐这些少阳症状还在，那就说明邪气还卡在膜层里，这时候继续用柴胡类方，反而能把局面拉回来。很多病人会在用药后出现一阵明显的发热、出汗，这是正气重新把邪气往外推，是好现象，不是病加重。但如果下完之后，心口不但胀，还又硬又疼，那就说明问题升级了。张锡纯把“疼”看得很重。疼，说明已经形成了实质性的结聚，也就是水、痰、血互相缠在一起，堵在胸膈这一大片膜层里。这时候靠疏通已经不够了，必须用大陷胸汤这种办法，把这些有形的东西直接从肠道攻出去。如果只是胀满、不疼，那情况就轻得多。这种多半是气机、水火运行不顺，还没形成实结，用半夏泻心汤这类方子，把气机理顺就行，不需要大攻。这就是张锡纯反复强调的：治法不是看病名，而是看堵到哪一步了。最后，把“膜”和“三焦”的关系说清楚。张锡纯认为，三焦不是虚无的东西，它一定要靠具体结构来完成工作，而这个结构，就是膜网系统。但膜不等于三焦。可以这样理解：膜是道路，三焦是交通系统。治三焦，往往就是在疏通膜；但不能说膜本身就是三焦。 淄博·广成中医
